慢性疼痛是全球普遍存在的公共卫生疾病,其发病机制复杂、病程时间长并严重影响患者生活质量,对社会和家庭都造成了沉重负担。在我国慢性疼痛病人数量非常庞大,根据《中国疼痛医学发展报告(2020)》数据显示:我国慢性疼痛病人超过3亿人,且以每年1000万至2000万的速度增长[1]。
一.带你全面认识疼痛
据国际疼痛学会资料显示疼痛是一种与实际或潜在的组织损伤相关的不愉快的感觉和情绪情感体验,或与此相似的经历。
另外,疼痛作为一种主观感受,由于每个人对于事物的反应不同、耐受力不同,这也会导致每个人对疼痛的感知也不尽相同,国际疼痛学会(IASP) 在2020新版疼痛定义与说明中提出6条附加说明:
(1)疼痛始终是一种主观体验,同时又不同程度地受到生物学、心理学以及社会环境等多方面因素的影响;
(2)疼痛与伤害性感受不同,纯粹生物学意义上的感觉神经元和神经通路的活动并不代表疼痛;
(3)人们可以通过生活经验和体验学习、感知疼痛并认识疼痛的实际意义;
(4)个体对自身疼痛的主诉应该予以接受并尊重;
(5)疼痛通常是一种适应性和保护性感受,但疼痛同时也可对身体机能、心理健康和社会功能产生不利影响;
(6)语言描述仅仅是表达疼痛的方式之一,语言交流障碍并不代表一个人或动物不存在疼痛感受[16];
那么怎样判断自己的疼痛究竟是严重还是不严重呢?
二.诊断依据
据了解,慢性疼痛的诊断首先是病史的询问,通过对疼痛持续的时间来判断和界定:一般超过3个月的持续性或反复性疼痛,即可诊断为慢性疼痛[2]。要知道,慢性疼痛范围较广,包括头痛、颈腰部疼痛、腹部疼痛、关节炎、神经病理性疼痛、肌筋膜疼痛、纤维肌痛、癌性疼痛、心理性疼痛等,所以相应的病因询问、体格检查、实验室检查以及物理学检查也是必不可少的。
2.1以下为采集病史和体格检查的基本要求和注意点:
1、病史:包括一般内科病史和疼痛的发作、性质、强度、分布、持续时间、过程、情感变化及恶化和缓解因素。以及与疼痛伴随的症状(如运动、感觉和自主系统的变化)。并了解以前的诊断检查治疗结果和目前的治疗。
2、体格检查:包括恰当而直接的神经、肌肉、骨骼检查,同时注意其他相关系统。不仅要对疼痛原因,还要对疼痛的影响(如身体状态下降)进行评估和记录。
3、社会心理评估:包括目前的精神心理症状(如焦虑、抑郁或愤怒)精神紊乱、人格特征或状态、应付机制及与疼痛的关系等。
4、体格检查一定要系统、全面、认真进行。在很多情况下,体征具有“金指标”的作用。检查不全面、不到位,就可能遗漏重要体征。
5、具备慢性疼痛综合症的知识是进行慢性疼痛评估的必要先决条件。慢性疼痛综合症可与一个或多个器官系统的病理或功能失调相关也可与心理状态相关。另外,其他可伴发疼痛并类似疼痛综合症的内外科疾病相关知识也是必须的。
三.生理与病理
此外,疼痛的发病机制复杂,遗传学、电生理学和药理学的研究都在试图解释产生疼痛的伤害性刺激的分子机制。伤害性刺激(nocieeption)是对正常组织有害的刺激,当温度、机械性刺激以及各种内外源化学性刺激强度增加到一定程度时,初级传入神经(背根神经节和三叉神经节)感受到环境中的刺激 (温度、机械或化学) 后把它转换成神经系统的信号,引起痛觉,即感受器电流, 后者激活电压门控离子通道。在传递痛觉感受器的信号到背侧角突触的动作电位过程中,电压门控钠离子通道对神经元细胞膜动作电位的产生和维持非常重要[3-4]。
痛觉感受器是背根神经节(DRG)和三叉神经节(TG)初级感觉神经元游离的外周神经末梢,遍布于全身各处。痛觉感觉纤维包括有髓纤维中较粗大的Aδ纤维和较细的无髓c纤维。Aδ型痛觉感受器可在皮肤接受物理性伤害性刺激时反应并放电,而且它对机械伤害性刺激的反应形式表现为具有选择性;c型痛觉感受器对机械的,化学的,温度的刺激起反应此外,还对许多可以致痛的物质敏感如乙酰胆碱缓激:肽、组胺、钾、辣椒素和强酸等敏感。
四.痛起来要命?合理选择止痛药很重要
慢性疼痛治疗计划的制定需要考虑疼痛的强度、类型、基础健康状态、合并疾病以及患者对镇痛效果的期望和生活质量要求。
目前,临床上对各种急慢性疼痛的治疗通常采取药物治疗,常用的镇痛药分为非甾体抗炎药和阿片类药物,但非甾体抗炎药(NSAIDs)常引起胃肠道不良反应或肝肾损伤,阿片类药物长期使用易有成瘾性(8%-12%)[5],故亟需不良反应小、药物成瘾性低的药物及更为安全的治疗方式。
4.1更好的新选择--草乌甲素片
生物碱是一类天然存在的含氮碱性有机化合物,广泛存在于植物体内,如罂粟科、毛茛科、豆科植物。乌头属植物是我国传统中药材,常用于镇痛、祛风湿、麻醉等,现代植物化学研究结果发现二萜生物碱(包括C18型、C19型和C20型二萜生物碱)是其主要活性成分,具有抗炎、镇痛的药理作用。
草乌甲素(1)已被批准在中国临床应用(商品名赛福美)[6],是从乌头属中分离得到的C19型二萜生物碱。作为一种中枢镇痛和外周镇痛药物,草乌甲素片在炎性疼痛、慢性疼痛、神经病理性疼痛中均被证明有效[7],其镇痛作用是通过依赖性地阻断上调的疼痛相关的Nav1.7、Nav1.8 电压门控钠离子通道,抑制突触前递质释放来抑制C-纤维突触处的脊髓LTP[6-8]。不同于吗啡,C19二萜生物碱型几种药物的成瘾性测试结果均呈阴性[9],极少有心理依赖性和器质性器官毒性作用[10]。
有研究表明[11],草乌甲素片对大鼠胃肠黏膜有较高的安全性。在570 例草乌甲素片 ADR 报告的结果中显示[12],常见的不良反应主要涉及胃肠系统疾病、神经系统疾病、皮肤及皮下组织疾病,多数常见不良反应相对早发,持续时间短,以轻度不良反应为主。在徐宁等[13]使用草乌甲素片治疗骨关节炎的临床治疗中,未发现阿片类和非甾体抗炎药类导致的胃肠道、心血管、肾脏不良反应和药物依赖,可以看出,与非甾体类抗炎药和阿片类药物相比,草乌甲素片有低药物成瘾性及胃肠道安全性。
4.2慢性疼痛患者的联合用药新进展:
非甾体抗炎药(NSAIDs)是目前常用的镇痛药物,但因消化道毒副作用明显,不能大剂量、长期服用。实验结果表明[13、15],草乌甲素对骨关节炎、轻中度癌症等疼痛均有疗效,同时临床研究[14]发现草乌甲素与非甾体抗炎镇痛药镇痛效果相似,且药物不良反应较非甾体抗炎镇痛药低,病人对该药的依从性较好。
这为医学提供了一个新的治疗思路,即NSAIDs联合草乌甲素片用药治疗慢性疼痛病人是否可以在减量同时减少不良反应和不良反应发生率并同时增强疗效。
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